Aumento del grosor de la pared del ventrículo izquierdo; disminución de la contractilidad y empeoramiento del llenado ventricular. Vulnerabilidad para el desarrollo de disfunción endotelial. Mayor incremento de la tensión arterial en respuesta a ejercicios isométricos Alteración del perfil lipídico, principalmente por aumento del colesterol LDL. Importante aumento en la incidencia de hipertensión arterial esencial.
Tabla 5. Modificaciones cardiovasculares tras la Menopausia que justifican el aumento de la incidencia de cardiopatía isquémica
* Niveles en mg/dl
Tabla 6. Niveles séricos de colesterol total (CT) y LDL para el inicio del tratamiento médico de acuerdo con la presencia de factores de riesgo para EC
De forma notable, las mujeres con una historia de uso de TH tienen tumores más localizados así como mejores tasas de supervivencia.
Es decir, las mujeres que reciben TH que son diagnosticadas de cáncer de mama tienen un estadio más favorable en el momento de diagnóstico, incluyendo un menor tamaño del tumor, ganglios linfáticos negativos, e histología tumoral mejor diferenciada.
El papel de los estrógenos continúa siendo confuso en el desarrollo del cáncer de mama. La mayoría de la evidencia disponible apoya una relación causal entre los estrógenos endógenos, la terapia hormonal exógena, y el cáncer de mama, con la importante excepción del ensayo WHI con estrógenos sin oposición.
Aunque el uso a largo plazo (más de cinco años) ha sido asociado con un mayor riesgo, el uso a corto plazo de estrógeno-progestágenos combinados no aumenta el riesgo de cáncer de mama significativamente.
Se desconoce si el uso de otros tipos de estrógenos, de otras vías, de diferentes gestágenos o de la menor dosificación hormonal, puede modificar el riesgo de cáncer de mama. Por otro lado, se ha mostrado un efecto beneficioso en las tasas de mortalidad de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas que han recibido TH comparado con controles que no tienen ninguna historia anterior de uso de TH.
No existe acuerdo en si esto es debido a la detección más temprana o a los efectos de la propia terapia en el tejido mamario.
En conclusión, la creencia generalizada es que cualquier aumento en el riesgo es pequeño y que cada paciente debe evaluarse como una candidata para TE o TH en una base individual, considerando el balance global de riesgos y beneficios. Un mandato esencial en el manejo de menopausia es que cada individuo es único y que la terapia debe ajustarse de acuerdo con ello.
Efectos en el Sistema Nervioso Central Dentro de la incalculable complejidad del cerebro humano, se puede defender además, que existen diferencias de género en los procesos que rigen su configuración y su deterioro, sosteniendo que el cerebro de la mujer adquiere mayor desarrollo en algunas áreas relacionadas con las emociones y el conocimiento (por ejemplo en las del aprendizaje de la música y el lenguaje); y que sufre el exclusivo proceso de la menopausia, y con ella del brusco avance de su envejecimiento. Hasta ahora, no existe evidencia de un deterioro cognitivo sustancial durante la transición menopáusica. Sin embargo, muchas mujeres experimentan dificultades cognitivas en asociación con los síntomas vasomotores, los trastornos del sueño y los cambios en el estado de ánimo.
Parece que las estructuras superiores, aquellas salvaguardadas en la corteza cerebral, están más protegidas del déficit hormonal debido, presumiblemente, a que el funcionamiento de sus sinapsis no es tan dependiente de los estrógenos.
Sin embargo, existen datos que sugieren que esta acción secundaria también es fundamental en el envejecimiento neuronal: la decadencia cognitiva y las enfermedades neurodegenerativas se adelantan e intensifican con la menopausia, más cuanto más precoz aparece.
Esta consideración no sólo nos reafirma la importancia hormonal en el envejecimiento neuronal, sino que nos abre de lleno las puertas a la prevención y a la posibilidad de que aquél se viva o, al menos se perciba, de forma saludable.
Continúan apareciendo datos sobre el posible papel neuroprotector de los estrógenos, por lo que, como sucede con el sistema cardiovascular, se postula la hipótesis del periodo crítico de inicio de la terapia hormonal para favorecer dicho papel (mujeres < 60 años de edad).
Es biológicamente plausible que mantener niveles altos de estrógenos en las mujeres posmenopáusicas pudiera ser protector frente al declive cognoscitivo. No obstante, existe evidencia insuficiente para determinar si los subgrupos de mujeres que usan tipos específicos de terapia hormonal pueden beneficiarse del tratamiento.
Terapia hormonal La razón principal para tratar los síntomas de las fluctuaciones de los niveles de estrógenos previos a la menopausia real es proporcionar alivio de los síntomas vasomotores, reducir el riesgo de un embarazo no deseado, evitar la irregularidad de los ciclos menstruales, y preservar el hueso.
Hay controversia con el uso de “reemplazo” en la frase convencional “terapia de reemplazo hormonal”. Se argumenta que las dosis usuales de TH realmente son menores que la producción hormonal ovárica en la premenopausia y que la menopausia es una transición natural, no un endocrinopatía que requiera un reemplazo. Por conveniencia, utilizamos “TH” para referirnos a la terapia hormonal posmenopáusica con estrógenos sistémicos o con combinaciones de estrógeno-progestágenos. Tipos de estrógenos: Hay muchos estrógenos disponibles.
Estos compuestos generalmente pueden ser clasificados como naturales, naturales/sintéticos, o sintéticos. Aunque se podría pensar que los estrógenos naturales son más seguros y son igualmente o más eficaces que los estrógenos sintéticos; sin embargo, los receptores de estrógenos (REs) no puede distinguir entre estrógenos químicamente idénticos de fuentes diferentes.
Adición de un gestágeno: El hecho que la administración de un gestágeno neutraliza los efectos proliferativos de los estrógenos exógenos en el endometrio es muy conocido.
Para prevenir el cáncer de endometrio, la práctica clínica normal es administrar un gestágeno a las mujeres con útero intacto que están tomando estrógenos en la menopausia.
Los regímenes combinados más populares son la administración diaria de estrógenos y gestágenos (combinada continua) y la administración diaria de estrógenos con administración periódica, normalmente de 7–12 días por mes, de un gestágeno (combinada cíclica).
El uso de menores dosis de gestágenos que la estándar, la administración menos frecuente (por ejemplo, trimestral), vías alternativas (DIU con gestágenos), o dosis más bajas de estrógenos sin gestágenos, podrían no prevenir la hiperplasia de endometrio y el carcinoma de forma fiable. Así, no podemos recomendar el uso de estrógenos sin oposición, o un régimen no-estándar del gestágeno en las mujeres con útero intacto. Las mujeres histerectomizadas no deben recibir un gestágeno.
Las propiedades farmacológicas de los gestágenos usados en terapia hormonal en la menopausia (TH) varían, dependiendo de las moléculas de las que se derivan. Están en desarrollo nuevas generaciones de gestágenos, con un mejor perfil de selectividad al receptor.
También se han sintetizado agonistas esteroideos y no-esteroideos de la progesterona, aunque estas moléculas están en una fase muy precoz de desarrollo. Algunos de los nuevos gestágenos en la última década son dienogest, drospirenona, nestorona, acetato de nomegestrol y trimegestona. Manejo de la Terapia Hormonal: En la actualidad, las indicaciones para el uso de la terapia hormonal son:
• Los estrógenos son las primeras opciones terapéuticas para los síntomas vasomotores asociados a la menopausia. Los síntomas vasomotores son el principal problema para la calidad de vida de las mujeres, especialmente para aquellas con menopausia precoz.
• Tratamiento de los síntomas de atrofia vulvar y vaginal asociados con la menopausia. Debe considerarse la vía de administración local.
• Prevención de la osteoporosis posmenopáusica. El estudio WHI mostró que los estrógenos no sólo son un eficaz agente antirresortivo, sino que también se demostró la reducción de la fractura de cadera. No obstante, cuando la única indicación es la prevención de la osteoporosis deben considerarse otras terapias. La TH puede administrarse de forma sistémica (vía oral, transdérmica, o vías tópicas) o de forma local (vía vaginal usando crema, o tabletas). Se usan los preparados locales únicamente para tratar los síntomas vaginales.
El momento para iniciar la terapia depende de la sintomatología y de la historia médica personal y familiar. Cada paciente debe hacer una opción después de recibir información real y recibir asesoramiento de todas las opciones. Por ejemplo, la mujer perimenopáusica puede iniciar la TH si tiene cubierta su anticoncepción, mientras que la misma mujer puede necesitar un anticonceptivo hormonal combinado si aún necesita anticoncepción. Muchos factores como la historia personal, la historia familiar, las influencias culturales, e incluso la economía, determinan un rol en la decisión última, y todo debe ser sopesado cuidadosamente por el médico y la mujer conjuntamente. Los efectos adversos de la terapia hormonal pueden incluir hinchazón, mastodinia, sangrado vaginal, y dolor de cabeza. Las contraindicaciones a la terapia del estrógeno son: sangrado vaginal no diagnosticado, enfermedad hepática severa, embarazo, trombosis venosa, y la historia personal de cáncer de mama.
El cáncer de endometrio bien-diferenciado y temprano, una vez se ha completado el tratamiento oncológico, no es una contraindicación absoluta. Alternativas: Existe un enorme interés en el desarrollo de compuestos que proporcionen los beneficios de la terapia estrogénica sin sus riesgos y efectos secundarios:
• Tibolona: Es un esteroide sintético que tiene propiedades estrogénicas,
• Los agonistas/antagonistas de los estrógenos, también denominados moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERMs), son un grupo de compuestos que están usándose o evaluándose para la prevención de la osteoporosis y el tratamiento y prevención del cáncer de mama en las mujeres de riesgo.
Además de los efectos inhibitorios en la proliferación del tejido mamario, muchos SERMs tienen efectos agonistas estrogénicos en el hueso. Sin embargo, no todos sus efectos son positivos.
De hecho, la mayoría de estos compuestos causan síntomas vasomotores o aumentan el riesgo de trombo embolismo venoso. Está en estudio la combinación de estrógenos y un agonista/antagonista de los Estrógenos para conservar los efectos positivos de los SERMs, y poder mitigar los síntomas vasomotores.
• Fitoterapia: Incluyen a preparados de plantas y a suplementos dietéticos que contienen fitofármacos. Los fitoestrógenos son substancias no hormonales que se unen a los receptores de estrógenos. Aunque es plausible su eficacia, hay que resaltar que existen pocos estudios bien diseñados realizados con fitoestrógenos en los diferentes aspectos de la salud de la mujer posmenopáusica. Los resultados a veces han sido contradictorios y difíciles de interpretar.
La falta de conocimiento de lo que precisamente es el ingrediente activo, su dosis mínima eficaz, la falta de estandarización de las preparaciones usadas así como la gran variabilidad individual del metabolismo de los precursores introducidos con la dieta pueden haber jugado un motivo de confusión sobre la efectividad de estos compuestos.
Los fitoestrógenos se sitúan entre los productos dietéticos y los fármacos, y son una alternativa para las mujeres que no pueden (debido a una historia de cáncer de mama) o deciden no tomar terapia hormonal y padecen sofocos o sudoración nocturna. Nuevos preparados con acción Fito-SERM están en estudio.
• Inhibidores de la recaptación de serotonina (SSRIs): Los SSRIs han demostrado alivio de los síntomas vasomotores, aunque con múltiples efectos secundarios.
El succinato de desvenlafaxina, a la espera de su comercialización en Europa, emerge como una alternativa eficaz en el tratamiento de primera línea de los síntomas vasomotores asociados a la menopausia.
Programa de atención para las complicaciones del climaterio El Climaterio es un periodo de transición en la vida de la mujer que no sólo se acompaña de un serio cortejo sintomático, que merma en ocasiones la calidad de vida de quien pasa por él, sino que principia además el curso de determinadas enfermedades ligadas al envejecimiento y al cese de la función ovárica. Algunos procesos están claramente limitados a este periodo de transición entre la fertilidad y la senilidad.
Sin ir más lejos, el síndrome climatérico y el inicio de la pérdida ósea y de la atrofia cutánea y de mucosas son característicos de esta etapa. Por este motivo, en la elaboración de un plan de atención a la mujer peri- y postmenopáusica se deben considerar dos subgrupos de medidas: por una parte, las encaminadas a resolver los trastornos de la perimenopausia y la menopausia reciente (trastornos menstruales y síntomas subjetivos principalmente, aunque también prevención ósea, cardiovascular, neoplásica y del sobrepeso); por otro lado, en los años tardíos del Climaterio, sin apartarnos de las medidas preventivas, nuestro papel como referentes sanitarios de la mujer deben dirigirse a la detección temprana de factores de riesgo o enfermedades que comprometan un saludable envejecimiento.
Las estrategias preventivo-terapéuticas de la menopausia temprana van encaminadas fundamentalmente al alivio de los síntomas subjetivos y de los trastornos menstruales.
Las visitas que rutinariamente se establecen para el diagnostico precoz del cáncer ginecológico y mamario proporcionan una base excelente para la instrucción en el abandono de hábitos no saludables (alcohol, tabaco) y difusión de sanas costumbres (dieta, ejercicio físico).
Además, controles sencillos como la medida de la tensión arterial o la evaluación de la pérdida de masa ósea nos pueden identificar a mujeres predispuestas a la enfermedad cardiovascular o a la osteoporosis.
Tampoco debe faltar una escala de evaluación de la calidad de vida en el arsenal de métodos diagnósticos del ginecólogo, pues aparte de descubrir el impacto de los síntomas subjetivos, nos permite reconocer a las mujeres con problemas psicológicos o con menoscabo de su sexualidad.
Cerca de la senilidad, el programa de atención a la mujer tiene que pretender el diagnóstico precoz de los cánceres ginecológicos y mamarios, la incontinencia urinaria y la prevención de las enfermedades cardiovasculares y la osteoporosis, además de un mantenimiento de los hábitos saludables.
En la labor preventiva de este periodo quizá no quepan las medidas generales usadas en la menopausia temprana.
El tratamiento hormonal, pilar fundamental en el alivio de los síntomas subjetivos y en la prevención ósea de la mujer sintomática, no tiene cabida si existe patología cardiovascular o neurológica concomitante, como han dejado claro los resultados de los grandes ensayos sobre cardioprevención.
En este periodo, las medidas específicas para la prevención y tratamiento de la osteoporosis (SERMs, bisfosfonatos) o de la enfermedad cardiovascular (estatinas, antihipertensivos) son preferibles a las medidas generales. En el mismo sentido, el ginecólogo es más que nunca la primera línea de contacto con la mujer, y sus decisiones terapéuticas deben contar con el apoyo de otros especialistas (internistas, endocrinólogos, reumatólogos o psicólogos) en Unidades preferiblemente multidisciplinarias.
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