Las alteraciones del ciclo menstrual constituyen uno de los principales motivos de consulta en ginecología (≈ 37% de las consultas), y su ausencia, con la amenorrea como síntoma principal, es motivo de preocupación por asociarse a pérdida de feminidad o de fertilidad. Cuando hablamos de oligomenorrea, nos referimos a la existencia de intervalos menstruales mayores de los habituales (entre 35 días y 3 meses), mientras que la amenorrea es la falta de menstruación en períodos superiores a los 6 meses.
Debemos diferenciar entre amenorrea primaria (con una incidencia del 0,1%):
- Ausencia del período a los 14 años con falta de crecimiento o desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
- Ausencia del período a los 16 años, con independencia de la presencia de un crecimiento y un desarrollo normal, e y amenorrea secundaria (con una incidencia del 0,7 %): en una mujer que ha estado menstruando, ausencia de período durante 6 meses, o durante un intervalo equivalente a un total de al menos tres de los intervalos entre los ciclos anteriores
1. Es preciso individualizar cada caso, y estos criterios no han de ser estrictos a la hora de hacer el estudio de amenorrea. Por ejemplo, no diferiremos la evaluación de una niña que presenta estigmas evidentes del síndrome de Turner hasta llegar a los 14 años, tendremos en cuenta que el hirsutismo y la galactorrea son dos signos que precisan investigación inmediata, aunque la ausencia menstrual sea de corta duración, y por supuesto, siempre consideraremos la posibilidad de un embarazo.
Aunque la amenorrea es un síntoma que orienta principalmente a patología ginecológica, en ocasiones puede ser indicativo de patología no ginecológica grave, por lo que en ocasiones podríamos considerar la intervención de otros especialistas (neurólogos, endocrinos,=) para llegar a un diagnóstico etiológico y tratamiento adecuado.
NECESIDADES PARA UN CICLO MENSTRUAL NORMAL 2,3
El sistema hormonal reproductivo femenino, tiene el objetivo de proporcionar la maduración de un ovocito cada mes, y permitir un ciclo menstrual normal, para ello es necesaria la integridad anatómica y funcional del eje reproductor hipotálamo-hipofisario-gonadal (HHG) con sus múltiples conexiones con el sistema nervioso central (SNC) y periférico, un ambiente endocrino metabólico adecuado y un aparato genital bien desarrollado. incluso con aparición de caracteres sexuales secundarios.
CLASIFICACIÓN DE LAS AMENORREAS
La alteración del ciclo menstrual y la amenorrea como su expresión máxima, puede hacernos sospechar una disfunción del eje HHG o alteración de la integridad anatómica de cualquier punto desde SNC hasta genitales. Para simplificar la clasificación de las distintas etiologías que pueden ocasionar amenorrea, se han creado compartimentos artificiales que nos permiten establecer esquemas diagnósticos clarificadores y dependiendo del nivel que se encuentre alterado, la paciente con amenorrea manifestará diferente clínica y será susceptible a un tratamiento diferente, aunque no debemos olvidar que el eje funciona como un todo íntimamente interrelacionado y la afectación a un nivel, llegará a afectar en algún momento a los demás.
Con este objetivo, distintas organizaciones han establecido clasificaciones que ayudasen al diagnóstico y tratamiento de las amenorreas. Pero a día de hoy algunas quedan obsoletas haciéndose necesaria una revisión del tema para plantear una nueva clasificación que mejore las existentes.
Nucleo Arcuato (hipotálamo)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció en la década de 1970 una clasificación de las amenorreas basada en los trabajos de Lunenfeld e Insler en 1974. Después de 30 años, es un esquema clásico que continúa siendo referido en multitud de trabajos, pero no es fácil de recordar, no contempla algunos de los consensos endocrinos de los últimos años y confunde respecto a otras clasificaciones 4. La OMS establece distintos grupos que van desde el nivel alto central, o tipo I, al nivel bajo gonadal tipo III o genital tipo IV.
Pero en el compartimento central, diferencia entre fallo hipotálamo-hipofisario (tipo I) y disfunción hipotálamo-hipofisaria (tipo II), así como hiperprolactinemias (tipo V y VI según sea tumoral o funcional) y tumores hipotálamo-hipofisarios no hiperprolactinémicos (tipo VII), asignándoles numeración más elevada que las amenorreas de compartimentos más bajos.
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