Hemorragia Uterina

Hemorragia uterina funcional (HUF) o disfuncional (HUD) es el término que se ha designado para hablar de todos los sangrados de origen uterino en los que no se encuentra una causa orgánica, después de haber realizado a la paciente un estudio minucioso. Casi en un tercio de las metrorragias no se encuentra un sustrato histopatológico que pueda explicarlas, por lo que representan uno de los síndromes ginecológicos más frecuentes.

Fisiopatología Para comprender como se pueden producir este tipo de hemorragias es necesario conocer el mecanismo fisiológico de la menstruación. En este proceso es importante la cantidad de hormonas que se producen y más aun la secuencia en que lo hacen.

En la primera fase del ciclo, fase folicular, el folículo ovárico produce estrógenos que van aumentando de forma progresiva conforme el folículo va creciendo, a nivel del endometrio se corresponde con la fase proliferativa endometrial (Figura 1). Tras la ovulación, en la fase lútea se produce tanto estrógenos como progesterona, que provocan la transformación del endometrio proliferativo a endometrio secretor.

Si no se consigue gestación, desaparece el cuerpo lúteo y disminuyen bruscamente los niveles hormonales, lo que conlleva a que en el endometrio que ha sido previamente transformado, tras producirse la deprivación brusca de estrógenos y progeterona, las arterias espirales endometriales sufren una vasoconstricción que le hacen descamarse originando el sangrado.

Las características de un ciclo menstrual normal pueden definirse por su duración, periodicidad y cantidad de flujo menstrual (Tabla 1).

Cuando hablamos de las alteraciones menstruales por exceso, podemos referirnos a un aumento en la frecuencia, en la duración o en la cantidad del sangrado.

 Así, hablamos de metrorragia cuando existen sangrados uterinos frecuentes, irregulares, menometrorragiaa los sangrados irregularas que además presentan o cantidad o duración excesivas, menorragia o hipermenorreaa los sangrados cíclicos pero con flujo o duración excesivos, y polimenorrea son sangrados normales con intervalos menores a 21 días (Tabla 2).

Pueden diferenciarse distintos tipos de hemorragias disfuncionales en función de su mecanismo de producción, aunque en general son producidas por un disbalance en la concentración de estrógenos-progesterona.

Podemos diferenciar distintos tipos: - Hemorragia por supresión de progesterona: Se produce un descenso brusco en la concentración de progesterona por ejemplo si existe una insuficiencia del  cuerpo lúteo, o si se interrumpe un tratamiento con aporte exógeno de progesterona, para que se produzca sangrado es necesario que el endometrio haya sido previamente transformado por la acción de los estrógenos endógenos o tras aporte exógeno.

- Hemorragia por saturación de progesterona: Por el contrario pueden deberse a un exceso de progesterona en relación con los niveles de estrógenos, como podría ocurrir en la persistencia del cuerpo lúteo lo que produce una excesiva producción de esta hormona.

- Hemorragia por supresión de estrógenos: la hemorragia se produce tras el cese brusco del soporte estrogénico sobre el endometrio, esta situación puede aparecer tras la realización de una ooforectomía bilateral, o tras la retirada del aporte exógeno de estrógenos en mujeres postmenopaúsicas u ooforectomizadas.

- Hemorragia por saturación de estrógenos: Se produce por la acción proliferativa continuada de los estrógenos sobre el endometrio en ausencia de progesterona. El ejemplo clínico más frecuente es la anovulación crónica.

 Si los niveles de estrógenos son bajos pero de forma crónica se producen hemorragias intermitentes pero de poca intensidad, denominadas spotting, sin embargo niveles altos de estrógenos producen periodos de amenorrea seguidos de hemorragias abundantes.

 En ciclos anovulatorios se produce secreción de estrógenos sin estar contrarrestados por la acción de progesterona, esto provoca modificaciones endometriales progresivas que pueden manifestarse como sangrados anómalos. Es frecuente que en las HUD anovulatorias se produzca un crecimiento anormal e irregular del endometrio que hace que se descame sin necesidad de que se produzca una caída en los niveles de estrógenos (Figuras 2 y 3).

Formas clínicas Para estudiarlas podemos dividirlas según su etiología en ovulatorias y anovulatorias:

Las ovulatorias suelen caracterizarse por ciclos regulares, en ocasiones se acompañan de síntomas premenstruales. La alteración que provoca estos sangrados con más frecuencia es la disminución de progesterona por insuficiencia del cuerpo lúteo.

Si en la segunda mitad del ciclo hay una producción reducida de estrógenos y progesterona aparecerán ciclos acortados. Dentro de las hemorragias ovulatorias podemos diferenciar distintas formas clínicas:

• Polimenorrea, se caracteriza por un aumento de la frecuencia menstrual. Es la forma clínica más frecuente. En el estudio histológico del endometrio se puede encontrar un endometrio normal, o con características de insuficiencia de progesterona.

• Hipermenorrea: se denomina así a los ciclos que presentan un aumento en la cantidad del sangrado o bien de su duración dentro de ciclos menstruales normales. En este caso histológicamente también puede presentarse como una insuficiencia de progesterona.

• Hemorragia ovulatoria o mesocíclica: Se produce a mitad del ciclo menstrual, es de escasa cantidad y duración, aproximadamente desaparece de forma espontánea a las 48 horas. Se produce por un descenso marcado de los niveles de estrógenos en el periodo periovulatorio, lo que se manifiesta por sangrado por disrupción endometrial (Figura 4).

• Hemorragia postmenstrual: En los dos días siguientes al fin de la menstruación puede aparecer un sangrado por una anómala regeneración endometrial. Sin embargo las anovulatoriasse manifiestan como sangrados irregulares. Aparecen con mayor frecuencia en los primeros ciclos tras la menarquia, y en la perimenopausia.

Se relacionan muchas veces con alteraciones en el cuerpo lúteo, folículos persistentes o quistes ováricos funcionales. Se produce secreción de estrógenos de forma continuada sin producirse el pico de LH. Las pacientes con síndrome de ovario poliquístico pueden presentar amenorrea, oligomenorrea o periodos de HUD, Ya que tienen unos valores de LH mayor que los de FSH, sin producirse picos ovulatorios.

 En ocasiones por causa psicógena se producen ciclos anovulatorios por alteraciones en la regulación del eje cortico-hipotálamo-hipófisis, ya que no se produce el pico de LH. En todo este grupo de pacientes el endometrio presenta una histología normal, o muestra rasgos de hiperestrogenismo, como proliferación o hiperplasia endometrial dependiendo de la intensidad y el tiempo de evolución (Figura 5).

 Otra forma posible de dividir las HUD es según la época de la vida de la mujer en la que se presentan, la forma más común y en la que nos centraremos, sería la que aparece en el periodo reproductivo de la mujer, pero pueden aparecer en otras etapas de la vida y así podríamos diferenciar: HUD neonatal: Puede verse un sangrado vaginal en algunas recién nacidas, debido a una estimulación del endometrio por estrógenos maternos que pasan a través de la placenta.

No presenta ninguna importancia y se resuelve espontáneamente.

HUD puberal y adolescente: Tras la menarquia la mayoría de los ciclos son anovulatorios y requieren de un tiempo tras la menarquia para regularizarse y hacerse ovulatorios.

Se produce por una inmadurez en la regulación del sistema hipotálamo-hipofisario, esto provoca niveles de estrógenos elevados que inducen un excesivo engrosamiento endometrial y la consiguiente descamación, originando sangrados irregulares. Se resuelve de forma espontánea en un periodo aproximado de dos o tres años tras la menarquia.

 HUD perimenopáusica: Próxima a la menopausia en el 75% de las mujeres existe un periodo de alteraciones menstruales, acortándose los ciclos, sangrados irregulares, o hemorragias abundantes tras un período sin regla.

 En esta etapa los niveles de FSH y LH todavía son normales o incluso elevados, pero el ovario es ya menos sensible a éstas, y aunque se consiguen concentraciones de estrógenos suficientes para proliferar el endometrio, no así para desencadenar el pico de LH necesario para convertir el endometrio en secretor.

Diagnóstico El diagnóstico de HUD sólo puede realizarse una vez que se haya descartado una causa orgánica o sistémica del sangrado, o la existencia de embarazo, ya que la mayoría de las metrorragias en mujeres en edad fértil se relacionan con la gestación. Por tanto el diagnóstico es de exclusión después de haber hecho una anamnesis adecuada: edad, fecha de la última regla, antecedentes personales o familiares, la toma de medicamentos, métodos anticonceptivos utilizados, etc.

Es importante descartar embarazo y patología asociada a la gestación, ya que es frecuente que nos encontremos ante una metrorragia del primer trimestre en una mujer con ciclos regulares que de repente se altera, por lo que en caso de duda, habrá que realizar un test de embarazo. Una exploración ginecológica que descarte patología en genitales externos, vagina, cérvix o tumoraciones uterinas causantes del sangrado, así como la presencia de traumatismos o cuerpos extraños.

• Analítica: Que comprenda un hemograma y estudio de coagulación, fundamental para descartar un problema de coagulación como causa del sangrado. En ocasiones se realiza la determinación de hormonas, en especial interesan FSH, LH, estrógenos y progesterona, para averiguar si existe ovulación, así como prolactina, andrógenos, hormonas tiroideas, perfil hepático y renal para descartar alteraciones endocrinas. • Ecografía: Trans vaginal preferiblemente o abdominal para estudiar fundamentalmente el endometrio y descartar patología útero-ovárica (Figura 6).

• Histeroscopia: Nos aporta la visualización directa del endometrio y la cavidad endometrial, y facilita la adquisición de biopsias dirigidas (Figura 7). Esta técnica cada vez es más usada ya que permite diferenciar procesos benignos y malignos causantes del sangrado además de poder tomar muestras para estudio.

• Biopsia de endometrio, bien por legrado endometrial que además puede ser terapéutico o en consulta recogiendo una muestra por aspirado endometrial para estudiarlo.

No está indicado realizarla en adolescentes. El esquema general para el diagnóstico de las hemorragias disfuncionales, queda resumido en la figura 8. Una vez que hemos diagnosticado una hemorragia uterina disfuncional, debemos hacer el diagnóstico diferencial entre las ovulatorias y las anovulatorias. (Tabla 3).

Tratamiento A la hora de tratar a las pacientes debemos marcarnos unos objetivos fundamentales, el primero es cohibir la hemorragia, y después tratar de regularizar el ciclo y corregir las posibles complicaciones asociadas, como puede ser la anemia. Para realizar un abordaje terapéutico es necesario diferenciar si la hemorragia uterina es aguda o por el contrario es un proceso prolongado en el tiempo.

 HUD AGUDA Cuando la paciente consulta por una hemorragia profusa, el tratamiento más rápido y efectivo va a ser el legrado uterino, que como hemos dicho anteriormente además servirá como diagnóstico al coger una muestra del endometrio. En pacientes adolescentes el legrado debe evitarse, siendo el tratamiento médico el de elección, y sólo se debe recurrir al legrado cuando éste ha fracasado (Figura 9).

En caso de no poder someter a la paciente a esta intervención, o si la paciente está estable y se desea retrasarlo, puede intentarse un tratamiento farmacológico hormonal con estrógenos, progestágenos o una pauta combinada.

Están especialmente indicados en mujeres jóvenes. Podemos utilizar distintas pautas:

- Si la hemorragia es intensa podemos utilizar estrógenos a dosis altas por vía intravenosa: Estrógenos conjugados equinos 25mg i.v. cada 4 horas hasta que disminuye la hemorragia o durante 24 horas y posteriormente progestágenos durante 20 días.

- En hemorragias intensas pero menos urgentes pueden administrarse los estrógenos a dosis altas por vía oral: Estrógenos conjugados 1,25mg (o estradiol micronizado 2mg) cada 4-6h durante 24 horas o hasta que disminuya la hemorragia y después 1.25 mg/día durante 20-25 días junto con gestágenos los últimos 10 o 15 días para evitar que aparezca una hemorrgia por deprivación.

- Para hemorragias uterinas moderadas pueden tratarse con Etinilestradiol 0.01 mg v.o. y noretisterona 2mg v.o. 3-4 veces al día, durante 10 días o bien hasta cohibir la hemorragia y después ir disminuyendo la dosis a 2 veces al día hasta completar 20 días de tratamiento.

- En las pacientes que no requieren ingreso se puede probar con anticonceptivos hormonales orales preferiblemente que sean de alta dosis de estrógenos en pauta descendente.

HUD CRÓNICAS Para tratar las hemorragias disfuncionales crónicas es necesario diferenciar si nos encontramos ante una hemorragia ovulatoria o anovulatoria.

Las ovulatorias suelen producirse por una insuficiencia del cuerpo lúteo, por lo que el tratamiento de elección sería un aporte exógeno de progesterona en la segunda fase del ciclo.

Las anovulatorias deben tratarse en función de los deseos genésicos de la paciente: Si está buscando descendencia el tratamiento más adecuado sería el uso de inductores de la ovulación. Si la paciente no desea quedarse embarazada podemos intentar disminuir el sangrado o regularizar los ciclos con distintas pautas de tratamiento:

- Una vez que se hayan descartado enfermedades uterinas el tratamiento con progestágenos controlará la hemorragia anovuladora. Si presentan hemorragias irregulares espisódicas, oligomenorreicas, el aporte de progesterona de forma cíclica ayudará a regular, los sangrados y además serán autolimitados, por ejemplo se puede utilizar una pauta de medroxiprogesterona 5-10 mg al día duarante quince días consecutivos cada mes.

Si las hemorragia de la pacientes anovuladora no desaparece con el aporte de progesterona, habrá que continuar con el estudio.

Debemos tener en cuenta que este tratamiento no es anticonceptivo, por lo que si la paciente no desea descendencia y podemos sospechar que haya alguna ovulación deberíamos optar por un anticonceptivo con estrógenos y progestágenos.

Si la paciente además de tener niveles bajos de progesterona, tiene un hipoestrogenismo, los ciclos deberán controlarse con estrógenos y progestágenos.

- DIU: Los DIU liberadores de gestágenos son muy eficaces para el tratamiento de este cuadro, llegando a tener una eficacia mejor que el tratamiento médico y similar a la resección endometrial.

- Antifibrinolíticos: Disminuyen la hemorragia hasta en un 50%. Actúan reduciendo los niveles de plasminógenos por lo que disminuye la fibrinolisis. Conviene utilizarlos tan sólo en los días de máximo sangrado, aunque hay estudios que han descartado que aumenten el riesgo de aparición de complicaciones tromboembólicas.

Los más usados son el ácido tranexámico y el ácido épsilon-amino-caproico.

 - AINES: Inhiben la prostaglandínsintetasa y por tanto los niveles endometriales de prostaglandinas vasodilatadoras. Son especialmente útiles para las hemorragias ovulatorias y son una opción adecuada para el tratamiento de mujeres jóvenes con deseos reproductivos.

 No tiene tanta eficacia como otros tratamientos para disminuir el sangrado en las hemorragias anovulatorias. Son muy utilizados el ácido mefenámico, ibuprofeno y naproxeno.

- Análogos de la GnRH podrían utilizarse en casos seleccionados y normalmente previos a un tratamiento quirúrgico en hemorragias recidivantes.

 Una vez que se ha conseguido controlar el sangrado se pueden emplear distintas pautas de tratamiento para evitar recaídas:

- Anticonceptivos orales durante 3-6meses.

 - Gestágenos desde el día 16 al 25 de cada ciclo fundamentalmente para las hemorragias anovulatorias con endometrio proliferativo.

 En los casos refractarios al tratamiento médico, o cuando este no es tolerado, en mujeres perimenopaúsicas, con deseos genésicos cumplidos o si existe alguna patología asociada se puede plantear el tratamiento quirúrgico:

- Legrado endometrial, que como hemos comentado anteriormente está indicado fundamentalmente en las hemorragias agudas y además proporciona material suficiente para estudio anatomopatológico.

- Ablación endometrial, consiste en la destrucción selectiva del endometrio, y se hace guiado por histeroscopia (Figura 10).

- Histerectomía abdominal, vaginal o laparoscópica, es el tratamiento más radical y definitivo y se plantea cuando ha fracasado la resección endometrial, si existe patología orgánica asociada, y en indicaciones individualizadas.