Por menopausia entendemos el cese permanente de la menstruación.
Es un diagnóstico retrospectivo, hablamos de menopausia cuando ha transcurrido un año desde la última regla y sin haber existido ningún sangrado menstrual. Suele producirse por término medio a los 50 años y está ligado al número de ovocitos del ovario. Según la edad en que se presente puede ser:
• Menopausia precoz: Ocurre antes de los 45 años
• Menopausia tardía: Tiene lugar después de los 55 años.
* fallo ovárico precozes el que se produce en una mujer menor de 40 años, sea transitorio o no El origen de la menopausia radica en el agotamiento folicular de los ovarios y los factores que pueden influir en su presentación, tanto de forma individual como colectiva, son múltiples pero no aceptados unánimemente.
Entre ellos, la herencia, la paridad, el tabaco y las enfermedades generales, que requieran cirugía, radioterapia o quimioterapia (tabla 1).
Tipos de menopausia: Según su presentación la menopausia puede ser: natural, la que ocurre de forma gradual y progresiva, por el normal envejecimiento del ovario, y artificial, es la provocada por la castración quirúrgica (extirpación de los ovarios con o sin histerectomía), o por mecanismos destructores de las células germinales como son las radiaciones y la quimioterapia.
Diferencia entre menopausia y climaterio: Menopausia es el momento en que cesa la menstruación de manera definitiva. Representa el fin de la etapa fértil de la mujer y queda englobado dentro de la perimenopausia.
El climaterio es un periodo amplio en la vida de la mujer en el que se produce el paso progresivo del estado reproductivo o periodo fértil de la vida al no reproductivo como consecuencia del agotamiento folicular. La palabra
Climaterio procede del griego y significa “escalera” y en él distinguimos (Figura 1):
• Perimenopausia: Es el periodo en meses o años que precede a la menopausia. Suele ir acompañado de alteraciones del ciclo tanto en lo que se refiere a la cantidad del sangrado como a la frecuencia de presentación, pudiendo ser muy próximas entre sí, muy separadas, o bien presentarse de forma anárquica.
• Menopausia: Cese definitivo de la menstruación. Es un signo del climaterio.
• postmenopausia: Periodo que sigue a la menopausia. En esta fase aparecen las complicaciones y los síntomas por la falta de hormonas (estrógenos) que irán instaurándose de forma lenta y progresiva con el paso de los años.
Inmunológica Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoidea Miastenia Anemia hemolítica autoinmune Alteraciones tiroideas Enfermedad de Addison
Agentes destructores de células germinales Radiaciones Quimioterapia Infecciones
Cirugía ovárica
Alteraciones metabólicas
Idiopática
Causas más frecuentes de menopausia precoz
Fisiología Cambios endocrinos:
Al igual que el resto de cambios fisiológicos, el “agotamiento ovárico”, causante de la menopausia, va produciéndose de forma lenta y progresiva ya programado desde el nacimiento.
Si la menarquia (primera menstruación) representa el inicio de la vida reproductiva, con todas sus consecuencias, la menopausia (última menstruación) representará el fin de la misma. El ovario es una glándula con doble función:
• endocrina porque produce hormonas (estrógenos, progesterona y en menor cantidad andrógenos) necesarias para un correcto desarrollo del organismo femenino y que con su déficit en el climaterio, son causantes de una serie de alteraciones en la mujer, físicas y psíquicas produciendo más o menos sintomatología clínica conforme pasan los años en estado de déficit hormonal.
• Exocrina porque produce óvulos necesarios para la reproducción. Ambas funciones se desarrollan en paralelo, puesto que una sin la otra no sería posible, y de una forma continua y repetitiva cada mes (ciclo) mientras dura el período fértil y en el que también se involucran otras glándulas (hipófisis).
Pero a pesar de que las dos funciones van juntas, la función reproductora se pierde antes que la hormonal, de manera que ya en la etapa perimenopáusica, la fertilidad va disminuyendo.
El envejecimiento del folículo ovárico: Tradicionalmente, la causa fundamental se ha basado en la rápida disminución del número de ovocitos del ovario, por desgaste (atresia) o consumo, que ya comienza en la época embrionaria y se extiende hasta la menopausia (aproximadamente, 400 ovulaciones) (Figura 2). A las 20 semanas de vida intrauterina, los fetos hembras poseen en ambos ovarios unos 7 millones.
En el momento de nacer, la dotación folicular ha disminuido hasta una cifra de 2 millones. Con la primera regla (menarquia) la proporción ha disminuido hasta 400.000 folículos, mientras que al final de dicha etapa reproductiva éstos han desaparecido.
El envejecimiento ovárico está programado desde el nacimiento y primero declina su función reproductora y luego la hormonal (menopausia), por lo que los cambios endocrinos empezarán a observarse ya en la perimenopausia con la producción de ovocitos defectuosos (disminución de la fecundidad) y que clínicamente darán lugar a alteraciones de ciclo, a veces tan llamativas como es la pérdida de la regularidad de los ciclos, produciéndose sangrados irregulares, tanto en la duración de días de sangrado, como en la cantidad y también en su presentación en cuanto a ciclos muy cortos (pocos días entre reglas), muy largos (muchos días de una a otra regla), o de forma anárquica (ataxia menstrual).
Es de destacar que, aunque la fertilidad decline, aún puede ocurrir un embarazo, como demostrado por una tasa relativamente alta de embarazos imprevistos en las mujeres de 40-44 años.
De hecho, el número de embarazos imprevistos en este grupo etario ha aumentado durante la última década, lo que subraya la necesidad de continuar la práctica anticonceptivaen las parejas heterosexuales.
El diagnóstico de menopausia es sintomático, ante la constatación de un año de amenorrea. Salvo en determinadas ocasiones no es necesario hacer determinaciones hormonales; en caso de necesidad, debemos solicitar:
gonadotropinas y 17 beta estradiol, (análisis que deberemos repetir al cabo de un cierto tiempo para poder hacer el diagnóstico correcto). En la menopausia el agotamiento
Perimenopausia
De la reserva folicular implica un aumento paralelo de la LH y FSH, siendo este último mayor que el de la LH, debido a la supresión de inhibina, que es un factor de retrocontrol de la FSH y también porque la vida media de la FSH es mayor que la de la LH. Las concentraciones de FSH son siempre superiores a la de un ciclo normal incluso en pico ovulatorio y suelen permanecer estables durante muchos años.
La LH también aumenta a niveles mayores que los producidos durante un ciclo ovulatorio, pero puede presentar fluctuaciones en sus niveles dependiendo de los niveles de estrógenos circulantes.
Los niveles circulantes de estrógenos en la menopausia proceden en la mayor parte de la conversión de andrógenos a estrógenos a nivel del tejido adiposo (aunque también en músculo, hígado, hueso, médula ósea, fibroblastos, y la raíz del pelo).
Esta capacidad de aromatización aumenta con la edad y la obesidad. El estradiol en la posmenopausia procede principalmente de la conversión periférica de estroma. En caso de necesidad, las hormonas a valorar son:
• FSH (> 40 UI/ml)
• Estradiol ((<30-50 pg/ml) Estos resultados deberán confirmarse en 2 o 3 ocasiones y periódicamente en algunos casos, por la posibilidad de reversibilidad en una mujer joven.
Estado de déficit estrogénico: Aunque una vez establecida la menopausia en el ovario, ya no quedan folículos, a veces es posible encontrar todavía alguno capaz de producir una mínima dosis de hormona pero no de producir una ovulación.
Esto explica que podamos encontrarnos con pequeñas fluctuaciones hormonales, la mayoría de las veces de tan pequeña o ínfima cantidad, que incluso son incapaces para producir sangrado menstrual. El ovario tiene tres zonas con capacidad de producción hormonal, segregando:
• Folículo: Estradiol (en mayor cantidad) Progesterona Andrógenos
• Cuerpo lúteo: Progesterona (en mayor cantidad) Estrógenos
• Estroma: Andrógenos (en mayor cantidad) Estrógenos Progesterona.
La producción hormonal en la posmenopausia depende del estroma, por lo tanto la veremos desplazada hacia la producción de andrógenos, no porque en este período se produzcan más que en la adolescencia, sino porque al estar las otras en detrimento su acción es más notoria.
Efectos clínicos de la menopausia A raíz del espectacular aumento de la esperanza de vida conseguidos en muy pocos años y que se sitúa alrededor de los 82 años para la mujer española, es cuando nos damos cuenta de los efectos negativos de la falta hormonal sobre el organismo en los años postmenopáusicos, puesto que la edad de aparición de la menopausia no ha variado en el último siglo, presentándose aproximadamente a los 50 años, esto hace que la mujer pase un tercio de su vida (25 o 30 años), en déficit hormonal.
Así pues, el climaterio, además de suponer el fin de la época reproductiva, representa una insuficiencia hormonal que en algunas ocasiones, se traduce en una serie de signos y síntomas desagradables para la mujer y que en otras, aunque no presente sintomatología alguna, provocará una serie de alteraciones de todo el organismo femenino, caracterizadas por su deterioro lento y progresivo conforme avanzan los años (Tabla 2).
Síndrome climatérico Los cambios en los niveles hormonales pueden causar una variedad de síntomas que pueden durar de meses a años o mucho más tiempo.
Algunas mujeres experimentan muy pocos síntomas durante la menopausia, mientras que otras tienen síntomas que son bastante molestos.
Aún existe controversia en cuanto a si una serie de síntomas tienen relación con la menopausia o si están asociados o exacerbados por otros factores. Los síntomas más comunes de la menopausia incluyen a lo siguiente:
• Un cambio en la menstruación: Uno de los primeros signos puede ser un cambio en los ciclos menstruales de una mujer. La mayoría de las mujeres pierden la regularidad; experimentan cambios en la cantidad y en el número de
A corto plazo: Alteraciones neurovegetativos: sofocos, sudoraciones, palpitaciones, parestesias, insomnio, vértigo, cefalea Alteraciones psicológicos: irritabilidad, nerviosismo, labilidad emocional, estado de ánimo depresivo, disminución de la libido, cansancio, dificultad de concentración A medio plazo: Alteraciones de piel y mucosas: atrofia urogenital trastornos urinarios A largo plazo: osteoporosis enfermedad cardiovascular
Tabla 2. Consecuencias del déficit estrogénico
Días de sangrado, así como en la duración de los ciclos (ciclos cortos o largos). El manchado puede ocurrir entre periodos.
Las mujeres que han tenido problemas con reglas abundantes y calambres encontrarán alivio de estos síntomas al llegar la menopausia.
• Sofocaciones: Las sofocaciones son sensaciones súbitas de intenso calor que ocurre de forma típica en la parte suprior del cuerpo. Se enrojece la cara y el cuello, y pueden aparecer manchas rojas en el pecho, espalda, y brazos. Generalmente, van seguidas de fuerte sudoración y frío estremeciéndose. Los sofocos pueden ser leves o severos y pueden ocurrir por la noche. La mayoría de los sofocos dura entre 30 segundos y 5 minutos.
• Problemas de la vagina y vejiga: El área genital puede volverse más seca y delgada con los cambios en los niveles de estrógenos. Esta sequedad pueden hacer dolorosas las relaciones sexuales.
Las infecciones vaginales pueden ser más frecuentes, y algunas mujeres experimentan más infecciones del tracto urinario. Otras mujeres pueden experimentar incontinencia de estrés.
• Cambios en la piel: La presencia de receptores estrogénicos, así como la concentración de estradiol y de sus metabolitos, son exponentes de que la piel es un órgano diana para las hormonas sexuales.
Existe una correlación entre el grosor cutáneo y su contenido en colágeno, así como una relación inversa entre estos parámetros y la edad. Aparición de manifestaciones clínicas como piel fina y reseca, prurito, facilidad para las magulladuras.
• Sexualidad: Algunas mujeres encuentran que sus sensaciones sobre el sexo cambian con la menopausia. Algunas tienen cambios en la vagina, como sequedad, lo que hace doloroso la relación sexual. Otras se sienten más libres y con mayor libido después de la menopausia.
• Trastornos del sueño: Algunas mujeres experimentan dificultades en el sueño: no pueden dormirse fácilmente, o pueden despertarse demasiado temprano. Las sofocaciones también pueden facilitar a algunas mujeres el despertarse durante la noche.
• Cambios de humor: Puede existir una relación entre los cambios en los niveles de estrógenos y el humor de una mujer.
Los cambios en el humor también pueden estar causados por el estrés, cambios familiares por la marcha de casa de los hijos, o por fatiga. La depresión no es un síntoma de menopausia.
• Cambios corporales: Algunas mujeres encuentran que sus cuerpos cambian en el momento de la menopausia. Con la edad, la cintura aumenta, se pierde masa muscular, el tejido adiposo puede aumentar, y la piel puede volverse más fina.
Otras mujeres pueden experimentar problemas de memoria y de concentración o rigidez de articulaciones y muscular o dolor.
Es evidente que cuando una mujer tiene una buena información acerca de la menopausia, ésta se afronta mejor porque se sabe separar lo fisiológico de lo que no lo es.
Osteoporosis La osteoporosis es una enfermedad crónica, progresiva y debilitante del esqueleto, que menoscaba su resistencia y lo hace más sensible a las fracturas.
Esta definición ha sufrido un proceso de maduración hasta llegar a la actual, que recoge la importancia compartida de dos conceptos: el de cantidad, entendida como los gramos de mineral por área de hueso, y el de calidad, una medida que engloba otros parámetros del armazón microscópico óseo.
Así pues, la aparición de las fracturas osteoporóticas depende precisamente de la alteración de la resistencia ósea, un rasgo que, como vemos, depende de la cantidad de hueso existente y de su microarquitectura; pero también del resultado de su remodelado, esto es, del equilibrio entre su síntesis y degradación.
Tras la menopausia, precisamente se produce una situación de alto remodelado óseo, lo que confiere a este estado una condición de mayor fragilidad y, en consecuencia, de mayor riesgo para la fractura. La verdadera prevalencia de la osteoporosis se desconoce por cuanto se trata de un padecimiento muchas veces asintomático, y para cuando su clínica aflora, lo hace en sus estadios avanzados, cuando el hueso se ha fracturado, de ahí el apelativo de “epidemia silente”.
En efecto, se deduce que en Occidente puede padecerla hasta un tercio de las mujeres de 60 a 70 años y dos tercios de las mayores de 80 años, siendo, con diferencia, la principal causa de fracturas durante la segunda y tercera edad de la vida. Los tres tipos más frecuentes de fracturas por fragilidad afectan a la muñeca, las vértebras dorso lumbares y la cadera, y tienen una diferente distribución en el tiempo: las fracturas de la cabeza del radio, las de vértebras dorso-lumbares (las más frecuentes, aunque también las más difíciles de diagnosticar por cuanto la mayoría son asintomáticas) y las fracturas del cuello de fémur (las más tardías pero también las más graves y las que más vidas y recursos consumen).
Aparte de ser una importante causa de muerte, más trascendente si cabe para la Salud Pública es su profundo impacto sobre la calidad de vida, produciendo dolor crónico, pérdida de altura, deformidad e inmovilidad, y llegando en demasiadas ocasiones a la invalidez y la pérdida de independencia.
La osteoporosis posmenopáusica (OP) es una enfermedad caracterizada, básicamente, por un alto remodelado óseo, tanto porque aumenta el número de unidades activas, como por la descompensación en ellas del equilibrio entre las acciones de los osteoclastos y osteoblastos.
En conjunto, se atribuye al hipoestrogenismo posmenopáusico la responsabilidad directa de casi la mitad de la pérdida de masa ósea en la mujer a lo largo de la vida, y afecta fundamentalmente al hueso trabecular, de manera que puede alcanzar un 4-6% a nivel vertebral el segundo año y un 8-13% el tercero después de la menopausia.
En efecto, se sabe que por diferentes mecanismos, donde están involucradas moléculas muy importantes en el metabolismo esquelético como las interleukinas 1 y 6, el TNF-, el M-CSF o el sistema osteoprotegerinaRANKL, los estrógenos actúan disminuyendo la actividad osteoclástica. Diagnóstico de la Osteoporosis Posmenopáusica: El diagnóstico de la OP se establece con la realización de una densitometría ósea, siendo la absorciometría radiológica de doble energía (DEXA) en columna lumbar y el cuello de fémur, el método más ampliamente utilizado y validado como “patrón oro” para predecir el riesgo de fractura.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido una definición densitométrica de osteoporosis cuando el paciente presenta un valor de su densidad mineral (DMO) inferior a –2.5 desviaciones estándar del pico máximo de masa ósea.
A veces no es prudente esperar a alcanzar ese nivel de DMO, y por ello se considera también el término de osteopenia para hacer referencia a huesos con DMO entre -2 y –2,5 desviaciones estándar de la media. Aunque su mero diagnóstico no es criterio para el tratamiento farmacológico, su asociación a otros factores de riesgo de osteoporosis sí lo es, y puede considerarse motivo de alerta en determinadas mujeres. De hecho, por cada desviación estándar de disminución respecto de la DMO media, el riesgo relativo de presentar una fractura se incrementa entre un 1,3 y 3,9 veces.
Prevención y tratamiento de la Osteoporosis: La prevención, por tanto, constituye una de las medidas fundamentales para la atención de la OP. Para ello, y desde edades premenopáusicas, se recomiendan medidas higiénico-dietéticas que incluyan una dieta con baja cantidad de proteínas e ingesta adecuada de lácteos y derivados, la práctica de ejercicio físico regular, y el abandono del hábito tabáquico. Todas estas recomendaciones van encaminadas a conseguir un pico de masa ósea alto premenopáusico.
En algunas ocasiones, más conforme mayor sea la edad de la paciente, se deben añadir suplementos de calcio y vitamina D que garanticen la absorción adecuada de estas dos sustancias altamente implicadas en el metabolismo óseo.
Aparte de estas medidas, a quién y con qué fármacos tratar la OP, son cuestiones a considerar con mayor extensión y cautela. Hemos analizado cómo la densitometría puede contemplarse como la mejor herramienta para el diagnóstico de la OP, pero no es la única –ni siquiera la mejor para seleccionar qué pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento farmacológico.
