Fecundación asistida
Definición y tipos
Entendemos como fecundación asistida en la especie humana el empleo de métodos de manipulación de uno o ambos gametos para la consecución de un embarazo, independientemente de la causa de esterilidad y del grado de manipulación.
Creemos que una clasificación útil sería:
Fecundación in vivo
Inseminación Artificial Conyugal (IAC) Inseminación Artificial de Donante (IAD)
Fecundación in vitro
Por tipo de transferencia:
Intrauterina, transcervical Transtubárica de gametos ( GIFT) Transtubárica de zigotos (ZIFT) Transtubárica de embriones (TET)
Por tipo de inseminación:
Espontánea o convencional Microinyección o inyección introcitoplasmática de espermatozoides (ICSI)
Derivados
Diagnóstico preimplantacional Transferencia de embriones congelados
Donación de ovocitos.
Indicaciones
Inseminación artificial conyugal
La inseminación artificial con semen del marido es una de las técnicas más comunes. La técnica consiste en depositar preferentemente en la cavidad uterina, semen preparado en el laboratorio con técnicas encaminadas a mejorar su calidad.
Las indicaciones más comunes son:
1. Imposibilidad de eyaculación en vagina (impotencia psicógena u orgánica, hipospadias severo, eyaculación retrógrada y disfunción vaginal).
2. Esterilidad debida a factor masculino, en el cual hay déficit del número, de la movilidad o de la morfología.
3. Factor cervical.
4. Esterilidades inmunológicas o inexplicadas.
Inseminación artificial de donante (IAD)
Las principales indicaciones de la IAD son:
1. Factor masculino no susceptible de ICSI.
2. Fracaso de ICSI.
3. Enfermedad hereditaria en el varón.
4. Mujer sola.
5. Coito protegido con varón VIH positivo.
6. Isoinmunización Rh.
Fecundación in vitro (FIV)
La FIV consiste en facilitar la fusión del espermatozoide y el óvulo en una placa en el laboratorio, fuera del organismo humano. Si ocurre fecundación dentro de las primeras 48 horas, los embriones son transferidos a la cavidad uterina a través del cuello entre los 2 y 6 días después de la fecundación.
Cuando las trompas de las pacientes son normales, se ha preconizado la transferencia a través de ellas, bien de gametos (espermatozoides y ovocitos), lo que llamamos GIFT, o bien de zigotos ZIFT o embriones TET. Hoy en día son alternativas en desuso, pues no son más efectivas que la transferencia transcervical, pero deben ser consideradas en casos de dificultad en el canal cervical e incluso por motivos religiosos (la Iglesia Católica autoriza el GIFT).
Las indicaciones del FIV son:
1.- Patología tubárica.
2.- Endometriosis.
3.- Esterilidad masculina (pero con más de 5 millones por ml).
4.- Esterilidad inmunológica.
5.- Esterilidad sin causa. 6. Cualquier causa de estirilidad cuyo tratamiento inicial haya fracasado.
Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)
En los últimos 6-7 años se han desarrollado procedimientos tendentes a resolver el problema de la esterilidad masculina severa con la micromanipulación, con la microinyección de un espermatozoide en el citoplasma del ovocito (ICSI), que se ha impuesto como técnica para resolver estos casos.
El ICSI se puede practicar con espermatozoides del eyaculado u obtenidos del epidídimo por aspiración (MESA) o del testículo por biopsia (TESA). Las principales indicaciones de ICSI se exponen en la Tabla 1. Serán comentadas con detalle en el apartado correspondiente.
Criopreservación de embriones
La criotecnología es una parte necesaria en los programas de FIV para evitar el riesgo de embarazos múltiples resultante de la transferencia de gran número de embriones, así como evitar tener que desechar embriones supernumerarios provenientes de grandes cohortes de ovocitos. Hoy es un procedimiento de rutina que permite aumentar la tasa de embarazos acumulada al proceso FIV.
Sus indicaciones son:
1. Preservar los embriones supernumerarios de una FIV, al transferir un número limitado para evitar embarazos múltiples.
2. Preservar embriones biopsiados en diagnóstico genético preimplantacional.
3. Conservar todos los embriones congelados en caso de serio riesgo de hiperestimulación para transferirlos en ciclo siguiente o bien porque la mujer va a ser sometida a una terapia que cesa su función ovárica. 4. Asistir a la donación de embriones con 2 propósitos:
• Evitar la sincronización entre donante y receptora.
• Mantener la cuarentena hasta la confirmación de la negatividad HIV.
Donación de ovocitos
Por determinadas razones sociales y laborales, la mujer retrasa el momento de la concepción y a partir de los 40 años nos encontramos con una disminución de la fertilidad debida a diversos factores, una menor capacidad de implantación embrionaria, mayor tasa de abortos y una mayor incidencia de anomalías genéticas. Esto hace que en muchas ocasiones sólo podamos ofrecer la donación de ovocitos como técnica de reproducción asistida.
- Fallo ovárico prematuro (FOP)
Se define como el fallo de la función ovárica que ocurre antes de los 40 años. Estas mujeres presentan amenorrea secundaria de duración variable y niveles elevados de gonadotrofinas circulantes (FSH y LH > 40 mUI/ml).
- Menopausia
La donación de óvulos ha demostrado tener buenos resultados en este grupo de mujeres. Sin embargo, es su indicación más controvertida, ya que frente a la libertad y el derecho de la mujer de acceder a esta técnica, nos encontramos con el elevado riesgo obstétrico que el embarazo conlleva. El futuro de un hijo con una madre de edad avanzada ha despertado diversos debates médicos y éticos.
2. Mujeres con función ovárica
- Anomalías genéticas
Existen numerosas enfermedades de transmisión genética en la mujer que constituyen indicación de donación de ovocitos. Ante un caso de este tipo, se debe realizar un adecuado consejo genético, para conocer el tipo de herencia de la alteración y las posibilidades de repercusión en el producto de la concepción en caso de no utilizarse donación de ovocitos, por lo que cada patología debe ser manejada de forma individual.
- Fallos repetidos en Fecundación In Vitro (FIV)
- Mujeres que no responden a la estimulación ovárica (bajas respondedoras): Son definidas como aquellas que, de forma repetida, responden de forma escasa o nula (menos de cinco folículos y niveles bajos de estradiol con menos de 200 pg/ml por folículo) a la estimulación ovárica con diversos regímenes de inducción de la ovulación (5).
- Fallo de fecundación en repetidas ocasiones con la inyección intracitoplasmática de un espermatozoide (ICSI): De esta forma se puede hacer un diagnóstico de certeza de que los ovocitos son los responsables del fallo de fecundación.
- Fallo repetido de implantación: Cuando se transfieren embriones a útero y endometrio normales y en casos de pérdidas gestacionales repetidas e inexplicables.
- Mujeres mayores de 40 años con ciclo menstrual normal
Es sabido que las probabilidades de conseguir gestación con ovocitos propios es inversamente proporcional a la edad, ya que la calidad biológica de los ovocitos disminuye, traduciéndose en un aumento de alteraciones cromosómicas y de abortos que son directamente proporcionales a la edad.
- Aborto de repetición
Al igual que en los casos de anomalías genéticas, la donación de ovocitos puede tener utilidad en los casos de aborto de repetición de origen genético, en los que el ovocito puede estar desempeñando un papel esencial en la formación de embriones genéticamente anómalos.
- Ovarios inaccesibles a la punción folicular
El diagnóstico genético preimplantacional (DGP)
El DGP es una forma muy precoz de diagnóstico prenatal que permite el estudio genético de gametos y de embriones y la posterior selección de los no afectos de determinada enfermedad genética para la fecundación o la transferencia uterina.
El desarrollo de esta técnica ha sido posible gracias al perfeccionamiento de los programas de FIV junto al extraordinario progreso experimentado por la Biología Molecular.
La puesta a punto de las técnicas de micromanipulación ha permitido biopsiar con rapidez y eficacia tanto el corpúsculo polar como embriones en distintos estadios de división.
Las principales indicaciones para llevar a cabo técnicas de DGP son las enfermedades ligadas al cromosoma X, las enfermedades monogénicas autosómicas, las anomalías cromosómicas estructurales, las parejas con abortos de repetición, las pacientes de FIV con edad avanzada y las alteraciones de la meiosis. Estas indicaciones serán comentadas más ampliamente en el capítulo correspondiente.
La inseminación artificial conyugal (IAC)
Fundamento e indicaciones
La IAC consiste en el depósito instrumental de semen del cónyuge/compañero en el aparato genital femenino. La IAC aumenta la posibilidad de embarazo mediante los siguientes mecanismos: 1. Estimulación de la ovulación, con lo que existen más óvulos susceptibles de ser fecundados. 2. Capacitación del semen en el laboratorio, incrementando su capacidad fecundante. 3. Depósito de los espermatozoides cerca del fondo uterino, facilitándose su llegada a la porción ampular de la trompa, donde ocurre la fecundación. 4. Sincronización de la ovulación con la inseminación, favoreciendo el encuentro de los gametos. 5. Existencia de un endometrio más receptivo para la implantación.
Requisitos
Desde el punto de vista legal, la IAC debe realizarse en un centro que cumpla los requisitos especificados en el Real Decreto 413/1996 y que haya sido debidamente autorizado. A nuestro juicio, además del personal especializado, precisa de un ecógrafo con sonda vaginal, de un sistema de análisis del estradiol con resultados en el día y de un laboratorio donde se realice la preparación seminal.
Debe existir coordinación asistencial con un hospital para la atención de los casos que lo requieran. Como en las demás TRA, se requiere el consentimiento informado de ambos miembros de la pareja.
Estudio previo de la pareja
Generalmente el estudio femenino previo a la IAC consta de anamnesis general y ginecológica, exploración general, mamaria y ginecológica, citología cervical, serologías (hepatitis B y C, VIH, rubéola, VDRL), grupo y Rh, histerosalpingografía, estudio hormonal (FSH, LH, prolactina y estradiol en tercer día, progesterona en día 20º- 24º), anticuerpos anti-espermáticos (opcional) y laparoscopia (opcional).
El estudio del varón consta de anamnesis general y andrológica, seminograma con test de recuperación seminal, serologías (hepatitis B y C, VIH, VDRL), grupo y Rh (opcional) y valoración andrológica (opcional).
Sistemática
La técnica estándar de la IAC consiste en: 1. Estimulación de la ovulación con gonadotropinas. 2. Control del ciclo con estradiol plasmático y ecografía transvaginal. 3. Desencadenamiento de la ovulación con HCG. 4. Realización de una o dos inseminaciones por ciclo, en régimen ambulatorio y 5. Apoyo de la fase lútea (1,2).
La estimulación ovárica se inicia el 2º-3er día del ciclo, con 150 UI de FSH/ día, ajustándose posteriormente la dosis según la respuesta. La respuesta ovárica se monitoriza con controles de estradiol plasmático y ecografía folicular transvaginal cada 48 horas. La ovulación se desencadena con HCG (de 5.000 a 10.000 UI), una vez alcanzados los criterios de maduración folicular: estradiol = 500 pg/ml, existencia de = 2 folículos = 16-17 mm. Idealmente ello debiera ocurrir 7 días después de que los niveles de estradiol han alcanzado los 100 pg/ml.
Existen otros protocolos de estimulación: ciclo espontáneo, clomifeno, pauta lenta de FSH (inicio con 75 UI/ día), inicio con 100 UI FSH/día, estímulo con HMG, combinación de clomifeno y HMG, empleo de agonistas Gn-RH. Con la FSH recombinante se ha descrito una superior respuesta ovárica (2). Algunos autores defienden la monitorización exclusivamente ecográfica sin utilizar los controles hormonales.
En los ciclos espontáneos se ha recomendado la detección domiciliaria del pico de LH. Existe controversia respecto a la conveniencia de realizar una o dos inseminaciones por ciclo. Si se practica sólo una, se efectúa unas 36 horas después de la administración de la HCG.
La inseminación se realiza en régimen ambulatorio, sin ningún tipo de anestesia. Tras la inserción de un espéculo vaginal se coloca un catéter intrauterino, inoculándose de 0,3 a 0,5 cc de semen capacitado, en condiciones asépticas.
Se ha de inducir el menor traumatismo posible para evitar el sangrado y las contracciones uterinas, que pueden afectar adversamente la supervivencia y progresión de los espermatozoides. Generalmente la paciente permanece en decúbito supino los 20 minutos siguientes a la inseminación. El resto de la jornada efectúa reposo relativo y, a partir del día siguiente, lleva a cabo una actividad normal.
Las inseminaciones intratubárica, intraperitoneal e intrafolicular y la perfusión intratubárica no se han consolidado como procedimientos habituales para la IAC.
La preparación seminal se efectúa bien con el sistema de "swim-up" o bien con separación en gradientes de densidad. En general suele recomendarse que para que la IAC se realice con razonables probabilidades de éxito debieran recuperarse al menos de 3 a 5 millones espermatozoides móviles/cc. La fase lútea se suplementa generalmente con HCG o con progesterona micronizada vaginal. El número de ciclos a realizar habitualmente oscila entre 4 y 6.
Resultados
Los resultados de la IAC dependen por una parte de los criterios de inclusión (edad de la mujer y del varón, duración de la esterilidad, embarazos previos, patología asociada, estudio previo, tratamientos precedentes, características del semen), de la sistemática empleada (tipo de estimulación, monitorización e inseminación) así como del número de ciclos por paciente y la forma de expresión de los resultados (a mayor número de ciclos por paciente, mayor tasa de embarazo por mujer, pero menor tasa de embarazo por ciclo).
En la Tabla 2 se exponen los resultados de la IAC, agrupados por indicaciones, tomados de un meta-análisis efectuado por Martínez et al en 1993 (3). La edad femenina avanzada conlleva muy mal pronóstico: la tasa de niño llevado a casa en las mayores de 40 años es del 1,5 al 4,5% por ciclo (4,5), siendo del 0% en las de = 43 años (5).
Riesgos
La complicación más grave, el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), es mucho menos frecuente y generalmente también menos severa que en la FIV. La incidencia de SHO grave es inferior al 2/1000 (6). En cambio el embarazo múltiple ocurre en aproximadamente el 15-25% de las gestaciones.
Para la prevención de ambas complicaciones son fundamentales los controles periódicos ecográficos y de los niveles de estradiol. Generalmente se acepta que no debería realizarse la IAC (y por lo tanto no administrar la HCG) si los niveles de HCG son > 2.000 pg/ml (otros autores establecen como límite los 1.500 pg /ml, y otros los 2.500).
Se ha dicho que si se aprecian 6 o más folículos = 17 mm la IAC debiera cancelarse (otros autores fijan el límite en 9 folículos de dichas dimensiones, y otros en 3), o transformarla en un ciclo FIV. El riesgo de SHO/embarazo múltiple es mucho más alto en las mujeres con antecedentes de anovulación, síndrome de ovario poliquístico y SHO/embarazo múltiple previos (6). En dichos casos es preferible una pauta lenta de estimulación y/o ser muy escrupuloso con los límites previamente citados.
Las pacientes en tratamiento con GnRH también tienen un mayor riesgo de SHO. La complicación que genera mayor ansiedad en las parejas es la posibilidad de inseminación con una muestra equivocada. Todo el equipo, clínico y de laboratorio, ha de extremar las medidas de control para evitar dicha eventualidad. El riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica post-IAC es menor del 0,5/1000 (6).
Casos especiales
En determinadas circunstancias la IAC se realiza con semen criopreservado: tras vasectomía, quioterapia o radioterapia, "post-mortem", para acumular muestras de escaso volumen, así como cuando el cónyuge no está disponible el día de la IAC. La IAC puede combinarse con la obtención artificial de los espermatozoides (en la eyaculación retrógrada, a partir de la orina postmasturbación y en los parapléjicos tras estimulación mecánica o eléctrica).
En dichos casos hay que valorar la calidad de la muestra y la dificultad de su obtención a la hora de optar por la IAC o por otras TRA más exitosas.
Se han desarrollado diferentes estrategias para la IAC en casos con riesgo de contagio de patología infecciosa, como con los varones VIH (+) o con hepatitis C. Se han diseñado diversos protocolos, con los cuales los resultados son alentadores (7,8).
Sin embargo hay que recordar que se trata de estudios en fase experimental y que el riesgo parece disminuir, pero no desaparece. Su eficacia resulta muy difícil de demostrar, pues el riesgo de contagio en un solo coito es muy bajo, por lo que para alcanzar la significación estadística se precisarían series amplísimas.
Hace una década tuvieron cierta difusión diversos métodos que perseguían la selección de los espermatozoides según su dotación cromosómica X o Y, para de este modo dar lugar a embriones masculinos o femeninos.
Su eficacia en las mejores series era del orden del 80-90% (frente al 50% sin selección), por lo que fueron desplazados por el diagnóstico preimplantacional del sexo. Sin embargo en los últimos años han vuelto a recobrar protagonismo debido a los resultados de la citometría de flujo (eficacia del 93%) (9).
No hay comentarios:
Publicar un comentario